09/07/2025 16:21

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hoàn trả tiền khi nào?

Luật Bảo hiểm y tế 2024 có hiệu lực từ ngày 1-7 bổ sung một số quy định mới về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, trường hợp nào được hoàn trả tiền?

3 trường hợp được hoàn tiền bảo hiểm y tế

Theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có 3 trường hợp những người tham gia Khám bệnh vượt tuyến, bảo hiểm y tế chi trả thế nào?Từ 1-7: Đi khám chữa bệnh theo yêu cầu vẫn được hưởng bảo hiểm y tế

Điều kiện để được hoàn trả tiền BHYT là người dân sau đó được cấp thẻ BHYT theo một nhóm đối tượng khác.

Ví dụ: Khi người thuộc hộ gia đình tham gia BHYT hộ gia đình, sau đó được nhận vào làm tại một công ty và được cấp thẻ BHYT do công ty đóng. Trong trường hợp này, thẻ BHYT hộ gia đình đã đóng trước đó sẽ bị giảm giá trị sử dụng (do thẻ BHYT theo đối tượng mới có thứ tự ưu tiên cao hơn). Lúc này người dân được hoàn lại số tiền đã đóng cho thời gian chưa sử dụng.

Trường hợp 2: Được ngân sách nhà nước điều chỉnh tăng hỗ trợ mức đóng BHYT

Trường hợp được hoàn tiền BHYT khi chính sách thay đổi và một nhóm đối tượng nào đó được hưởng mức hỗ trợ đóng BHYT cao hơn so với trước đây.

Trường hợp 3: Người tham gia bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng

Trong trường hợp người mua thẻ BHYT nhưng qua đời trước khi thẻ có hiệu lực, gia đình người đã mất sẽ được hoàn lại toàn bộ số tiền đã đóng cho thẻ BHYT chưa sử dụng.

Theo Luật BHYT 2024 có hiệu lực từ ngày 1-7, có 5 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế,

Thứ nhất: Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng.

Trong nhóm này bổ sung thêm 4 đối tượng gồm dân quân thường trực; người từ 75 tuổi trở lên và người 70-75 tuổi thuộc hộ cận nghèo hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người hưởng trợ cấp hưu trí xã hội hằng tháng; người lao động không đủ điều kiện hưởng lương hưu và chưa đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội.

Ngoài đối tượng theo quy định cũ, Luật BHYT mới bổ sung hỗ trợ mức đóng cho nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản; người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật; người được tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú và nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người năm 2011.

Trước đây là nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung nhóm tự đóng BHYT bao gồm người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình; người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo; người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động...

Theo đó tùy thuộc ưu tiên theo hướng dẫn của luật, người tham gia BHYT được lựa chọn mức đóng phù hợp.

Theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đối với 3 trường hợp trên, số tiền hoàn trả tính theo mức đóng BHYT và thời gian đã đóng tiền nhưng chưa sử dụng thẻ. Cụ thể:

Trường hợp 1: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT theo nhóm đối tượng mới có hiệu lực.

Trường hợp 2: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm quyết định điều chỉnh tăng mức hỗ trợ có hiệu lực.

Trường hợp 3: Thời gian chưa sử dụng thẻ tính từ thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có giá trị sử dụng.

Để được hoàn tiền đóng BHYT, người tham gia cần thực hiện các bước theo quy định:

Bước 1: Lập, nộp hồ sơ gửi cơ quan bảo hiểm xã hội. Người tham gia lập tờ khai TK1-TS.

Trong trường hợp người tham gia BHYT chết, thân nhân người đó sẽ lập tờ khai TK1-TS.

Bước 2: Hồ sơ sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận.

Bước 3: Kết quả đã giải quyết sẽ được gửi đến người tham gia.

Hồ sơ của người tham gia có thể được cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận dưới nhiều hình thức khác nhau. Người tham gia có thể không phải đến trực tiếp mà thực hiện nộp hồ sơ online thông qua Cổng dịch vụ công của Bảo hiểm xã hội Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN.

Ngoài ra người tham gia có thể gửi hồ sơ giấy thông qua bưu chính hoặc nộp hồ sơ trực tiếp tại bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan bảo hiểm xã hội nơi quản lý, hoặc tại trung tâm phục vụ hành chính công các cấp.

Cách đọc thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế để biết ngay mức hưởng, khu vực sinh sống

Dãy số trên thẻ bảo hiểm y tế có ý nghĩa như thế nào, nhìn thông tin có thể biết được mức hưởng ra sao?